¿Cómo reclamar al seguro de vida una indemnización por incapacidad?

Se nos presenta el caso de reclamar indemnización de seguro de vida ante la resolución de incapacidad permanente absoluta a un cliente de esta firma.

Vamos a analizar de manera sucinta algunos aspectos relevantes de los contratos de seguros (y en concreto, del seguro de vida cuando se pueda dar una situación de incapacidad permanente absoluta, “IPA”).

Antes de iniciar cualquier tipo de reclamación al seguro es muy importante analizar la documentación probatoria que disponemos y determinar si cumplimos los requisitos que especialmente vienen recogidos en la Ley del Contrato de Seguro.

Aquí te contaremos lo más relevante según nuestra opinión.

Sobre las condiciones generales del contrato de seguro de vida.

La Ley establece que el contrato de seguro es aquel por el que el asegurador se obliga al pago de una indemnización al asegurado si concurren determinadas circunstancias.

Estas circunstancias suelen ser muerte o enfermedad que invalide total o parcialmente sus funciones.

Dicho compromiso tiene que estar recogido por escrito y en ningún caso, las cláusulas deben de ser lesivas para el asegurado.

Las condiciones particulares tienen que estar redactadas de forma clara, precisa y destacadas respecto de las limitativas de derechos. Además, deben de ser aceptadas por escrito.

El asegurador tendrá la obligación de conocer cualquier información o circunstancia que pueda impedir la cobertura del seguro. En aquellos supuestos que pudiera mediar dolo o culpa del asegurado por la falta de dicha información, la compañía podrá resolver el contrato.

En este punto, te recomendamos las lecturas de las siguientes entradas relacionadas con este asunto_

• ¿Puede ser revisable la incapacidad permanente absoluta?
• ¿Pueden declarar una incapacidad permanente cuando me impida ejerciera mi profesión?

Lo que normalmente nos solemos encontrar los abogados especialistas en seguros en la respuesta negativa de las compañías,  atiende que no deben cubrir esas cantidades  ya que dentro de las condiciones generales de la póliza existen circunstancias que se excluyen. Por ejemplo, y en nuestro caso en particular, podríamos hablar que cualquier estado mental o psíquico que haya podido incluir en la concesión de una incapacidad, ya es causa para no atender a la solicitud.

Si estas circunstancias no existían al momento de suscribir la póliza, la compañía de seguros si debería cubrir la indemnización.

Respecto al conocimiento y consentimiento de las condiciones generales…¿la firma tiene que ser manuscrita o firma electrónica?

Este punto es muy interesante y es siempre alegado en los escritos de demanda. Todas las condiciones deben de ser expresamente aceptadas, y ello se consigue mediante la rubrica de la firma del asegurado.

La Ley, en ningún extremo indica que deben de ser manuscritas o aceptadas mediante firma electrónica.

Hay sentencias de Audiencias Provinciales en las que se indica que:

El hecho de no firmar cada documento (cuando se ha realizado mediante firma digital), no acredita que no se haya informado, ni que no haya habido consentimiento o conocimiento.

Es más, la Ley reguladora de los servicios de la sociedad de información y comercio electrónico otorgan plena eficacia jurídica a este tipo de contratos, entendiendo que la oferta y su aceptación se transmiten por estos medios.

Las cláusulas limitativas: ¿las patologías eran previas a la suscripción del seguro de vida?

Desde el punto de vista analítico jurídico y estratégico procesal, y por nuestra experiencia profesional, podemos concluir, que los motivos principales argumentados por los abogados de seguros se centran en tres ejes:

• Incumplimiento del asegurado de informar previamente a la suscripción del seguro mencionada patología.
• Que la existencia de dicha patología, con independencia de que pueda ser causa que origine el derecho de cobro de una indemnización, en la mayoría de los casos, la excluye por así venir recogida en las condiciones generales de la póliza.
• Y más importante, que esas condiciones generales deben de estar firmadas y aceptadas por el asegurado.

Estos puntos son fundamentales para que pueda prosperar una demanda de reclamación de cantidad y los correspondientes intereses de demora que se le imponen por Ley a la compañía aseguradora.

Otras cuestiones clave que tenemos que analizar son las que ponen foco en la ausencia de prueba directa relacionada con partes médicos previos que acrediten esta patologías. Existe jurisprudencia que vienen a desestimar las reclamaciones por su existencia en los riesgos excluidos.

Por ello, el Tribunal Supremo viene estableciendo que:

Si los siniestros ocurren fuera de lo que está delimitado, de manera positiva o negativa, no nace la obligación de la compañía de seguros para hacerse cargo de la cobertura.

No obstante, las cláusulas limitativas desempeñan otro papel, como producido el riesgo actúan para restringir, condicionar o modificar el derecho del asegurado para resarcirse.

Las cláusulas delimitadoras de riesgos son aquellas que tienen por finalidad concretar:

• Los riesgos.
• La cuantía
• El plazo.
• El ámbito espacial o temporal.

Es preciso, para que sean validas las cláusulas, que el asegurado haya conocido las restricciones que se introducen, que no le sorprendan.

Cuando la Ley establece que las condiciones generales se destacaran de manera especial, tiene como finalidad, que el asegurado tenga conocimiento exacto del riesgo que cubre.

¿Qué elementos deben de reunir las condiciones generales para que no se produzca la nulidad de la póliza?

Las clausulas limitativas de derechos deben permitir al asegurado comprender el significado y alcanza y diferenciarlas de las que no tienen esa naturaleza.

Deben de ser especialmente aceptadas por escrito, y no solo en el contrato general, sino también, en las condiciones particulares que donde normalmente podemos encontrar las cláusulas limitativas de derechos.

Por lo tanto, lo que se suele comprobar es si estas cláusulas limitativas de los derechos del asegurado se recogen en un tamaño de letra más grande, mayúsculas, en negrita, que el contenido esté dentro de un recuadro, etc.

Si concurre la ausencia estos requisitos, la jurisprudencia viene a resolver que dichos riesgos no están cubiertos, por haberse empleado un lenguaje claro, conciso, sencillo y que no pueda generar dudas.

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Como se puede apreciar de la información que hemos compartido, y partiendo de que nadie puede asegurar un resultado favorable en ningún proceso judicial, vemos más que necesaria una asesoría para conocer la prueba con la que se van a defender estos juicios, y comparar con la jurisprudencia más reciente.

Una valoración objetiva puede evitar que nos veamos sorprendidos con una desestimación de la demanda por existir circunstancias que excluyen el derecho. Por este motivo, te invitamos a que puedas contactar con nuestros abogados y analicemos tu asunto.